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Se basa en el tipo de diabetes, la terapia previa, el grado de control glucémico en relación con la cantidad total diaria click insulina administrada dosis total preoperatoriay en la presencia de situaciones asociadas que puedan aumentar las necesidades insulínicas. En las situaciones relacionadas con RI obesidad, hepatopatías, sepsis, tratamiento esteroideo, entre otraslos requerimientos varían entre 0,80 U de insulina por g de glucosa aportado.

En pacientes sometidos a una cirugía a corazón abierto, las necesidades pueden llegar hasta 0,20 U de insulina por g de glucosa aportado debido al mayor estrés.

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Potasio: la administración de insulina y glucosa inducen el paso del potasio al medio intracelular, lo cual requiere un aporte adecuado de este electrólito.

Su determinación en el preoperatorio permite calcular las necesidades. Puede ser empleado en diabéticos tipo 1 o 2 cuando el requerimiento insulínico durante la cirugía es estable y no se pronostican grandes variaciones en las necesidades de insulina, como procedimientos electivos, cortos, como cirugías laparoscópicas u otras de menos de 2 h de duración, y en la cirugía menor en pacientes con tratamiento insulínico previo. Se inicia temprano en la mañana h previas a la cirugíacon el propósito de obtener un control uniforme y óptimo.

El ritmo de esta infusión aporta cada 1 hora: mL de líquidos, 10 g de glucosa, 2 mmol de ClK, 3 U de insulina, o sea, 0,3 U por g de glucosa aportado, lo cual Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados con los requerimientos generales en el perioperatorio de la mayoría de los pacientes. Este régimen puede ser empleado cuando los requerimientos insulínicos son variables, como sucede en las cirugías complejas.

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Se deben realizar determinaciones de glucemia cada h, y ajustar el aporte insulínico de acuerdo con el resultado, aunque rara vez son necesarios. Una variante se muestra en la tabla 3.

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Ajustar el ritmo de perfusión en las situaciones que requieren un aporte mayor de insulina. Los pacientes sometidos a una cirugía mayor y que requieran en el posoperatorio mantenerse en la UCI, deben mantener la infusión de insulina mientras se precise este tipo de cuidados.

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Agradecimientos Nuestro especial agradecimiento al Grupo Provincial de Endocrinología por la colaboración en la realización del protocolo para el tratamiento del control glucémico en el proceso perioperatorio de los pacientes con DM. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care. The care of the diabetic patient during surgery.

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Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke, 34pp. FF Medline. Golden, C. Peart-Vigilance, W. Kao, F.

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Correspondencia a: Dra. Independencia Independencia.

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Hiperglicemia de estrés en sepsis La sepsis severa induce un estado hipermetabó- lico que afecta al metabolismo de proteínas, lípidos y carbohidratos. Gross, J.

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Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. Treatment of hypertension and metabolic syndrome: lowering blood pressure is not enough for organ protection, new approach-arterial destiffening.

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La prevalencia en las unidades de cuidados intensivos UCI es difícil de determinar pues en los estudios han utilizados distintos puntos de corte de glicemia para su definición. La hiperglicemia de estrés ha sido asociada con aumento de mortalidad, morbilidad, tiempo de estadía hospitalaria y complicaciones en pacientes críticos 8 — Se han reportado click here estrategias para su tratamiento, no obstante los resultados no han sido del todo concluyentes.

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La sepsis severa induce un estado hipermetabó- lico que afecta al metabolismo de proteínas, lípidos y carbohidratos. La respuesta predominante del organismo es un estado de hiperglicemia e insulino-resistencia Este estado hipermetabólico se asocia a aumento de la mortalidad atribuible en parte a la hiperglicemia causada por click mayor producción endógena de glucosa y a la presencia de insulino-resistencia; se relaciona estrechamente con la severidad de la enfermedad crítica, índice de masa corporal y gasto energético en reposo 7.

Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado (JAMA) y British Medical Journal (BMJ). El mayor glucemia inducida en pacientes con diabetes conocida o El impacto económico se ve reflejado en los costos.

Se Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados poco aun del origen de la hiperglicemia durante la sepsis, pero se acepta que existen defectos rio abajo del receptor de insulina, en la vía de señalización, y que involucran al sustrato del receptor de insulina-1 IRS-1 La glucosa es la fuente principal de energía de la mayoría de las células, siendo fundamental para cerebro, médula ósea, eritrocitos y leucocitos.

Para su paso a través de la bicapa lipídica celular, la glucosa requiere de proteínas transportadoras denominadas GLUT. Durante el reposo, la mayor proporción de glucosa ingresa a la célula independiente de la acción de insulina y lo hace a favor del gradiente de concentración utilizando el transportador GLUT-1 Para ejercer sus acciones, insulina debe unirse al receptor de insulina, el que pertenece a la familia de receptores tirosina kinasa.

Este receptor se compone de dos subunidades alfa en la región extracelular y dos subunidades beta en la región intracelular unidas mediante puentes de disulfuro 16 Al activarse, el receptor se autofosforila y es capaz de fosforilar a su substrato principal, el IRS1, el que funciona como un reclutador de otros blancos del receptor mediando de esta forma sus efectos biológicos Las acciones fisiológicas de insulina son agrupadas en metabólicas y no metabólicas.

Las primeras hacen referencia al rol en el metabolismo de -principalmente-hidratos de carbono. Las segundas, por su parte, corresponde a los efectos tróficos de insulina, esto es, proliferación, anti-apoptosis y crecimiento celular 1920 Figura 1. La respuesta a un evento patológico agudo se caracteriza por una activación del sistema neu-roendocrino con el consiguiente aumento de las llamadas hormonas de estrés: Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados y catecolaminas.

Tanto el exceso de cortisol como de adrenalina reducen la captación de glucosa dependiente de insulina, mientras que las citoquinas proinflamatorias inhiben la señalización de insulina a nivel de IRS-1 induciendo su fosforilación en serina favoreciendo su inhibición por inhibidores de quina-sa 24 Se ha descrito que la endotoxemia interfiere con la vía de señalización de la insulina activando al receptor tipo toll 4 TLR4 29 Figura 2.

Existen antecedentes que señalan que durante la sepsis existe inicialmente un aumento en la expresión del mRNA y proteína de GLUT-1 en el cerebro y macrófagos. Esto podría explicarse como un fenómeno adaptativo con desviación de glucosa a tales tejidos la que es incorporada a través de GLUT-1 30 — El splicing alternativo del mRNA del receptor de insulina humano genera dos isoformas de receptor los que se diferencian en la inclusión o continue reading del exón Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados y que son responsables de acciones específicas de insulina.

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Nuestro grupo de trabajo, estudiando células inmunes en cultivo en medio condicionado por suero de pacientes sépticos, recientemente demostró la presencia de un factor humoral que participaría en la menor expresión de la isoforma B del receptor de insulina, efecto que también fue observado con ligando bacteriano de TLR4 Tratamiento de la hiperglicemia de estrés en sepsis: evolución y manejo actual.

Los autores demostraron disminución de la mortalidad con el manejo estricto de la glicemia especialmente en pacientes con estadías superiores a 5 días.

Este estudio, sin embargo, fue criticado debido a la selección de los pacientes, la administración de glucosa parenteral y la mayor frecuencia de eventos de hipoglicemias graves en pacientes del grupo manejo intensivo.

Los dos objetivos primarios del estudio fueron la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o infarto cerebral no mortal y el segundo la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, infarto cerebral no mortal, procedimiento de revascularización u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

En el se realizó el source Leuven 2 aplicando en pacientes de tipo médico el mismo protocolo del estudio anterior. Por otra parte, el German Competence Network Sepsis publicó en NEJM en un estudio realizado en pacientes sépticos comparando dos estrategias para el control de la glicemia. Schuetz y cols 42 analizaron 7. No se observó diferencia en mortalidad entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Tomado de Schuetz y cols A principios de otros autores reportaron un estudio realizado en pacientes con sepsis quienes fueron separados en dos subgrupos: con diabetes mellitus y sin diabetes mellitus.

De los 6. Por tanto, es posible aseverar que la diabetes mellitus per se no es un factor de riesgo independiente predictor de mortalidad en los pacientes con sepsis. Incluso, la diabetes mellitus podría corresponder a un factor protector en pacientes con sepsis en contraposición a lo observado Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados los pacientes no-diabéticos en quienes tanto la hiperglicemia como la hipoglicemia se relacionaron a mayor riesgo de muerte intrahospitalaria 4344 Tabla 1.

Tomado de Chao y cols Debido a que las alteraciones extremas de la glicemia -hiperglicemia e hipoglicemia-presentan efectos deletéreos que pueden ser severos, es mandatorio el monitoreo constante de la glicemia.

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Finfer y cols 46 proponen que dado que el mejor control de la glicemia se obtendría con un manejo altamente individualizado de los pacientes, la monitorización seriada de glicemia ha demostrado ser esencial para la toma de decisiones en el paciente crítico.

En general, la utilización de protocolos de tratamiento unifica conductas terapéuticas y mejora los resultados clínicos.

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En el contexto de la hiperglicemia, el uso de protocolos de infusión de insulina disminuye el tiempo para alcanzar los valores objetivo de la glicemia y reduce los eventos de hipoglicemia 47 Se han propuesto diferentes protocolos de infusión de insulina sin que exista en la actualidad un consenso.

No obstante, los mejores protocolos incluyen el monitoreo constante de la glicemia link de la tasa de infusión de insulina, ajustes que consideran los valores de glicemia previos y actuales.

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Los ensayos con monitoreo continuo de glicemia en conjunto con el uso de protocolos automatizados han sido evaluados en el manejo de la disglicemia en pacientes diabéticos crónicos y podrían representar una de las mejores alternativas para enfrentar la hiperglicemia de estrés en pacientes críticos. Considerando las herramientas con las que se disponen en la mayoría de los centros hospitalarios, recomendamos el desarrollo e imple-mentación de un protocolo de manejo acorde a esta this web page. Este protocolo debiera considerar: antecedentes como diabetes mellitus o insuli-no-resistencia previa, estado de shock, fuente de nutrientes, valores Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados y actuales de glicemia, entre otros.

Es importante, por otro lado, resaltar que el éxito de un protocolo de manejo clínico depende en gran manera de la capacitación intensiva y constante del personal responsable de su aplicación.

La glicemia en la terapia intensiva tiene un rol relevante en el desenlace de los pacientes. La mantención de valores de normo glicemia ha modificado en forma favorable el impacto de ésta sobre la morbimortalidad.

La Impacto nejm para el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados comprensión del mecanismo fisio-patológico, así como la valoración individual de cada paciente son vitales para el desarrollo de una estrategia para el enfrentamiento de la hipergli-cemia en el paciente crítico. Si bien las mayores dificultades actuales para el manejo de la hiperglicemia en UCI son la falta de concenso entre los diferentes protocolos y la baja disponibilidad de dispositivos de medición continua de glicemia, el desarrollo e implemen-tación de protocolos de manejo mejora los resultados clínicos, aun cuando requiere del esfuerzo colectivo del equipo de trabajo para lograr la adherencia.

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Revista Española de Cardiología es una revista científica internacional dedicada a las enfermedades cardiovasculares. La revista publica en español e inglés sobre todos los aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares.

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